专业

□涉农   □非涉农

年级

班级

 

入学

时间

 

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭经济状况

户籍所在地

□农村  □县镇

□县城  □城市

主要

收入来源

 

家庭住址

 

邮编

联系电话

 

家庭人口总数

 

家庭

年收入

 

人均

年收入

 

申请助学金的主要理由

 

 

 

                 申请人签名：    　  家长签名：　　　

           年　　月　　日

班级审核意见

 

 

 

              班主任：　　　 签字　            

            年　　月　　日

学校审核意见

 

 

负责人：　　　公章　               

年　　月　　日

同级资助部门公示结果

 

 

 

负责人：　　　公章　               

年　　月　　日